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25.11.2019

Camboya: resultados prometedores erradicando la malaria resistente a los medicamentos

Desde principios del año 2000, nuestros equipos luchaban contra la enfermedad transmitida por los mosquitos con una terapia combinada con artemisinina. Pero en 2014, cuando el parásito empezó a mostrar signos preocupantes de resistencia, tuvimos que cambiar de estrategia.

Rita, una enfermera de Médicos Sin Fronteras, realiza una prueba de malaria a un paciente en Kouk, provincia de Preah Vihear, Camboya.
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La malaria es el parásito más letal del mundo, que mata a cientos de miles de personas e infecta a más de 200 millones por año. Desde principios de 2000, nuestros equipos de Médicos Sin Fronteras (MSF) han dependido de una combinación de medicamentos que se conoce como terapia combinada con artemisinina (ACT) para luchar contra la enfermedad que transmiten los mosquitos.

Pero cuando el parásito empezó a mostrar signos preocupantes de resistencia a la ACT en Camboya, MSF cambió de estrategia: no solo tratamos a los que estaban enfermos, sino que rastreamos a todos los pacientes, incluidos los que estaban infectados con el parásito de la malaria y no tenían síntomas, en un intento de eliminar la enfermedad por completo en la región.

Usando una estrategia basada en la comunidad, MSF trabajó con grupos locales para erradicar la malaria en algunas de las comunidades forestales más aisladas de la provincia de Preah Wijía (Camboya). Su meta fundamental era evitar que los parásitos resistentes se propaguen a los países en los que hay cantidades altas de casos de malaria y tasas de mortalidad altas, en el África subsahariana, por ejemplo, una posible catástrofe de salud pública que el experto en malaria de MSF, Martin De Smet, llamó “panorama aterrador”.

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El Instituto Pasteur de Camboya realiza pruebas para detectar cepas resistentes al fármaco del parásito de la malaria en Camboya (2016).

Propagado por la picadura de mosquitos Anopheles hembra infectados, el parásito de la malaria ataca los glóbulos rojos y causa anemia, fiebre alta y otros síntomas parecidos a los de la gripe. En los casos más graves, puede atacar órganos como el cerebro y provocar convulsiones, estado de coma e incluso la muerte.

La malaria es también una de las enfermedades más frecuentes que los equipos de MSF tratan en todo el mundo. Durante décadas, hemos usado técnicas de prevención básicas para detener la propagación de la malaria. Debido a que los mosquitos portadores del parásito, por lo general, pican entre el atardecer y el amanecer, tratar las viviendas con insecticidas seguros y duraderos, y distribuir mosquiteros impregnados con insecticida son buenas maneras de mantener a las personas a salvo en las zonas donde la malaria es habitual. Más recientemente, MSF ha usado una técnica conocida como quimioprevención de la malaria estacional, mediante la que se distribuyen medicamentos contra la malaria de manera preventiva durante épocas del año en las que las probabilidades de transmisión son particularmente altas. 

El régimen de la ACT, que tiene como base a la potente artemisinina para combatir la malaria, ha demostrado por un tiempo ser una herramienta eficaz contra el Plasmodium falciparum, la especie del parásito más letal para los humanos. Sin embargo, en los últimos años, el parásito de la malaria ha desarrollado una resistencia preocupante a la artemisinina, sobre todo en el sudeste de Asia.

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La temporada de lluvias hace que sea difícil para los equipos de Médicos Sin Fronteras viajar por las provincias de Preah Vihear en Camboya (2016).

Signos de resistencia

“Siempre esperamos que la artemisinina conservara su eficacia completa”, dijo De Smet, el líder del Grupo de Trabajo sobre Malaria (Malaria Working Group) de MSF, radicado en Bruselas. “Pero durante los últimos seis o siete años, en el sudeste de Asia y, particularmente, en Camboya, hemos estado cada vez más preocupados por la eficacia del medicamento”.

La artemisinina hace efecto rápidamente y permanece en el torrente sanguíneo del paciente solo unas pocas horas. Normalmente, un ciclo de tratamiento con ACT dura solo tres días. Por lo tanto, cuando el medicamento empezó a tardar más en eliminar la malaria, De Smet y su equipo comenzaron a preocuparse, no solo porque los parásitos P. falciparum estuvieran desarrollando resistencia, sino porque esta resistencia se diseminara.

“Históricamente, la resistencia a los antiguos medicamentos contra la malaria comenzó en el sudeste de Asia y se extendió por países como Birmania y la India antes de llegar a África”, afirmó De Smet. Nadie sabe exactamente por qué la resistencia parece originarse en esta región, pero tal vez esté relacionado con el uso de la artemisinina sin los llamados medicamentos “socios”, o con la amplia disponibilidad de medicamentos subestándares contra la malaria. Sin embargo, la amenaza todavía era relativamente baja en estos casos porque el tratamiento con ACT aún era muy eficaz.

Así que cuando la malaria empezó a mostrar señales de resistencia a los tratamientos que solían ser confiables en Camboya, De Smet y su equipo supieron que tenían que actuar. En colaboración con el Programa Nacional de Control de la Malaria de Camboya (Cambodia’s National Malaria Control Program) y el Pasteur Institute of Cambodia, MSF puso un plan en marcha. “La filosofía de la intervención era que queríamos que se diagnosticara y se tratara a todas las personas que tenían malaria”, dijo De Smet. “Eso equivale a diagnósticos y tratamientos que funcionen bien en todos los centros de atención médica”.

Sin embargo, en la provincia de Preah Wijía (Camboya), donde estaba centrado el proyecto, había un problema: en esta región, muchas personas viven en aldeas que están en lo profundo del bosque, donde el acceso a los centros médicos es complicado o imposible, especialmente durante la temporada de lluvias.

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En Preah Vihear, Camboya, una enfermera de Médicos Sin Fronteras habla con una mujer que dio positivo por malaria, para programar una cita y comenzar el tratamiento esa misma noche (2016).

Acercar el proyecto a las personas 

Para solucionar este problema de acceso, los equipos de MSF acercaron el tratamiento a los pacientes que lo necesitaban y desarrollaron una red de trabajadores contra la malaria de las aldeas. Estos voluntarios de las aldeas de Preah Wijía fueron capacitados por los equipos de MSF para reconocer los síntomas de la malaria, hacer pruebas para verificar la presencia de parásitos y, si los resultados de esas pruebas eran positivos, suministrar los medicamentos correctos en las dosis correctas. Esta iniciativa basada en la comunidad eliminó la necesidad de equipos de trabajadores de la salud móviles.

“MSF apoyó el desarrollo del sistema, capacitó a las personas y asignó trabajadores en las áreas donde se los necesitaba”, explicó De Smet. “Ahora estas personas están integradas en el sistema de salud pública y reciben un pequeño salario por su trabajo”.

Sin embargo, no todos los que tienen el parásito P. falciparum de la malaria muestran síntomas. Esto puede suceder cuando el paciente todavía no está enfermo, pero lo estará más adelante, o cuando toma alguna clase de medicamento, posiblemente un medicamento subestándar contra la malaria, que reduce la cantidad de parásitos en el cuerpo, pero no es lo suficientemente potente para eliminarlos del todo. De cualquier manera, esto deja abierta la posibilidad de infectar a otros. 

Para ocuparse de estos casos complicados, MSF organizó detecciones sistémicas activas en toda la región para las personas que pudieran estar enfermas, pero no presentaran los síntomas clásicos de la malaria, como fiebre, escalofríos y dolores en los músculos. “Fuimos a las aldeas y nos pusimos en contacto con personas que trabajaban en el bosque o en las plantaciones”, dijo De Smet. “Si están en esa situación, les hacemos las pruebas. Durante nuestras sesiones de educación para la salud, les contamos que es posible tener malaria asintomática y les explicamos que un equipo de MSF iría para hacerles detecciones sistémicas y tratamientos gratuitos, y por qué es importante ser examinado aunque no se sientan enfermas”.

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Un enfermero de MSF reemplaza las mosquiteras de la familia de a Saom Koem, quien recibió tratamiento para la malaria dos años atrás en Camboya (2016).

Estos equipos viajaron a las aldeas y se establecieron en lugares de encuentro o en las casas de los trabajadores designados contra la malaria de las aldeas. Trabajaron de cerca con los líderes de la comunidad para que los ayuden a explicar las pruebas y los tratamientos, y para asegurarse de que cada persona dé un consentimiento informado. “Tuvimos aldeas en las que, en un día, venían más de 100 personas para que las examinaran”, comentó De Smet. “Así que nos aseguramos de estar disponibles también a la mañana muy temprano o a última hora de la tarde, cuando las personas vuelven del trabajo a su casa”. Los equipos solían pasar la noche en las aldeas para asegurarse de hacerles las pruebas a la mayor cantidad de personas posible y, si era necesario, también tratarlas.

Finalmente, los equipos de MSF también realizaron vigilancia epidemiológica. “Si teníamos un paciente con malaria, le preguntábamos: ‘¿Dónde estuvo? ¿Estuvo trabajando en el bosque? ¿A dónde fue? ¿Estaba con colegas? ¿Con familiares? ¿Con amigos?’”. A través del seguimiento de las conexiones sociales diarias de los que contraían el parásito P. falciparum, pudimos rastrear la propagación de la malaria y garantizar que se examinaran y se trataran todos los casos.

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Un miembro del equipo de MSF realiza actividades de promoción de la salud en Preah Vihear, Camboya (2016).

“Claramente, el impacto está ahí”

El proyecto, que empezó en 2014, terminó oficialmente el 2 de mayo de 2019 con resultados prometedores.

“En la zona de Camboya donde trabajamos, ha habido una fuerte disminución de los casos y de los ‘reservorios’ de malaria asintomática (personas que tienen el parásito y no muestran síntomas)”, dijo De Smet. “En la última temporada de detecciones sistémicas, no encontramos un solo caso de P. falciparum positivo, lo cual para nosotros significa que, en efecto, logramos eliminar estos reservorios del parásito en gran parte”.

Por lo general, esta metodología se ha vuelto estándar en Camboya. “La manera en la que hicimos detecciones sistémicas y combinamos nuestras actividades, trabajando desde abajo hacia arriba y evitando una solución universal, esa estrategia ha sido muy bien comprendida y valorada”, dijo De Smet.

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Parte del equipo en el Instituto Pasteur de Camboya, en Phnom Penh, realiza pruebas de malaria en Camboya (2016).

Durante la primavera de 2019, en una reunión en la capital de Camboya, Nom Pen, MSF compartió información sobre el proyecto con diversas organizaciones y personas que trabajan para combatir la malaria, incluidos los miembros de la Organización Mundial de la Salud, el director del Programa Nacional contra la Malaria de Camboya, departamentos de salud pública y la Malaria Consortium, una organización no gubernamental que sostiene el trabajo que MSF inició. El resultado era claro: la estrategia de MSF no solo había sido exitosa, sino que también podía servir de modelo para más intervenciones exitosas contra la malaria en Camboya y en otros lugares.

Pero todavía queda mucho trabajo por hacer. A pesar del éxito del proyecto en Camboya y de la eliminación de la malaria en algunos países, el número de casos sigue creciendo en otros lugares, principalmente en África. Para controlar la propagación del parásito y alcanzar la meta principal de erradicar la malaria en todo el mundo, es fundamental seguir combatiendo la resistencia a los medicamentos actuales e invertir en el desarrollo de medicamentos nuevos.