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15.11.2019

¿Por qué las bacterias aman las heridas de guerra?

La resistencia a los antibióticos es un problema mundial: las bacterias, como todos los seres vivos, se adaptan a nuevos ambientes. Los antibióticos son demasiado importantes para nuestros pacientes y nuestros médicos como para que perdamos esta batalla.

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Las bacterias están a nuestro alrededor, fuera de nuestro cuerpo e, incluso, dentro de él. De hecho, están en todas partes. La mayoría son inofensivas, algunas son útiles y otras pueden ser muy peligrosas si terminan en la parte equivocada del cuerpo. Hasta el momento en que se descubrió el primer antibiótico, aproximadamente un siglo atrás, muchas personas morían por complicaciones de enfermedades leves o pequeñas heridas, porque los médicos no tenían las herramientas para combatir las infecciones bacterianas. El descubrimiento de los antibióticos produjo una completa revolución en el campo de la medicina. Sin embargo, en la actualidad, su eficacia está disminuyendo rápidamente, ya que las bacterias se están volviendo cada vez más resistentes a los antibióticos.

Las bacterias, como todos los seres vivos, se adaptan a nuevos ambientes. Cada vez que están expuestas a los antibióticos, existe una pequeña probabilidad de que se adapten y sobrevivan. Además, con el uso extendido de los antibióticos en las últimas décadas, las bacterias han tenido muchas oportunidades para aumentar su resistencia. Esto se ha convertido en un problema muy grave y complejo. En distintos lugares, diferentes tipos de bacterias se han vuelto resistentes a variados tipos de antibióticos. En los lugares donde hay conflictos violentos, como muchas partes del Oriente Próximo, donde trabaja Médicos Sin Fronteras (MSF), el problema es aún más complejo.

“Una herida de guerra tiene muchas probabilidades de tener una infección bacteriana”, dice el Dr. Jorgen Stassijns, que coordina los esfuerzos de MSF para controlar el problema de la resistencia a los antibióticos. “Una bala o un trozo de metralla destroza la piel y desgarra la carne, lo que permite que las bacterias ingresen, o si uno pisa una mina terrestre que explota, muchas partículas de tierra caen dentro de la herida reciente de inmediato. El riesgo de infección es enorme”.

Un ejemplo es Waleed, un paciente que está en el hospital de cirugía reconstructiva de MSF, en Amán, Jordania. En 2016, estaba caminando por la calle en la ciudad yemení de Ibb cuando un avión disparó contra el edificio que estaba al lado de él. Se desplomó una pared, que le provocó heridas graves en la mandíbula y en la pierna.

El impacto de una bala, una explosión o el derrumbamiento de un muro sobre el cuerpo humano puede ser grave. Pueden causar daños internos significativos que, a menudo, requieren cirugía para repararlos. Por ejemplo, las fracturas óseas complejas pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas, que aumentan el riesgo de que un hueso se infecte, si no estaba infectado cuando el cuerpo se lesionó al principio.

En la actualidad, Waleed no se ha recuperado totalmente. Esto no se debe a los daños causados por el derrumbamiento del muro, sino al hecho de que las heridas estaban infectadas por bacterias que se volvieron resistentes a los medicamentos que supuestamente lo sanarían.

En tiempos de guerra, los sistemas de salud a menudo se destruyen, lo que dificulta que los pacientes reciban un tratamiento adecuado, como le sucedió a Waleed en Yemen devastado por la guerra. “Recibí tratamiento en Ibb, pero la atención médica fue deficiente”, manifiesta. “Luego, me mudé a la capital, Saná, para recibir un mayor tratamiento. Me hicieron varias cirugías, pero, aun así, la atención médica era deficiente”.

El uso inadecuado de los antibióticos estimula una mayor resistencia de las bacterias. Finalmente, Waleed fue ingresado al hospital de MSF en Amán, donde los médicos descubrieron que tenía una infección grave en los huesos, causada por bacterias que eran resistentes a los antibióticos que normalmente se usaban para tratar su afección. “Los médicos de MSF me dijeron que tenía eso por el uso inadecuado de los antibióticos”, dice Waleed. “Muchos médicos me habían dado una gran cantidad de antibióticos, y eso fue lo que hizo que las bacterias se volvieran resistentes a estos”.

¿Cómo se trata a un paciente que tiene una infección bacteriana que no puede ser tratada con antibióticos? Afortunadamente, existen distintos tipos de antibióticos, y la resistencia a un único tipo no significa necesariamente que otro tipo no funcionará. Un laboratorio puede determinar el tipo exacto de bacterias que causan una infección y a qué antibióticos son resistentes. El hospital de cirugía reconstructiva de Amán es uno de los pocos hospitales de MSF en la región que tiene un laboratorio de ese tipo.

“En la mayoría de los casos que tratamos en este hospital, las bacterias son resistentes a los antibióticos”, dice May Al Asmar, supervisora del laboratorio del hospital de MSF en Amán. “Eso se debe a que todos nuestros pacientes vienen de zonas de guerras, donde no recibieron los antibióticos adecuados. Hacemos cirugías reconstructivas, por lo que la mayoría de las muestras que procesamos son de huesos o tejidos blandos de partes infectadas. Seguimos los pasos correctos hasta que podemos determinar los antibióticos adecuados para una infección y ayudar a los médicos a decidir sobre la dosis apropiada”.

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Desde que Médicos Sin Fronteras comenzó sus operaciones en Adén (Yemen) hace unos años, la organización ha tratado a un gran número de pacientes con bacterias resistentes a los antibióticos.

Establecer un laboratorio para pruebas microbiológicas no es sencillo en lugares afectados por la violencia. Aunque los equipos necesarios no son particularmente costosos ni complejos, el espacio debe estar muy bien organizado. Laboratorios como este también necesitan personal altamente capacitado debido a que el procesamiento de las muestras requiere conocimiento especializado y protocolos excepcionalmente rigurosos. La contaminación de una muestra con otras bacterias debe evitarse a toda costa. También es importante que las bacterias de la muestra no se escapen, ya que pueden ser muy peligrosas.

Actualmente, MSF está intentando establecer más de estos laboratorios y está ampliando su colaboración con laboratorios externos. Encontrar un tratamiento con antibióticos adecuados no solo es fundamental para tratar las infecciones con bacterias resistentes, sino que también es importante para prevenir que las bacterias se vuelvan resistentes desde el principio. Una tanda de antibióticos más eficaces eliminará a más bacterias, por lo que disminuiría la probabilidad de que se desarrolle la resistencia. Por otro lado, una tanda ineficaz puede estimular considerablemente la resistencia de las bacterias.

Para evitar esto, MSF ha comenzado a capacitar a su personal médico en la región en el uso óptimo de los antibióticos. Sin dudas, los médicos deben saber cómo recetar los antibióticos correctos, pero, dada la situación compleja de la resistencia a los antibióticos, saber qué medicamentos recetar y cuándo hacerlo no es tan sencillo. Los programas de administración de antibióticos son claves para mejorar el uso de antibióticos en los hospitales.

La Dra. Marwa Qasim Mohammed se sumó a un grupo de médicos capacitados en la administración de antibióticos después de unirse al equipo del hospital de MSF, en Adén, Yemen. “Antes de trabajar con MSF, recetábamos antibióticos al paciente no según el tipo de infección, sino en función del fundamento de que el antibiótico siempre debe administrarse después de la cirugía durante una semana a 10 días o, incluso, hasta dos semanas”, dice la Dra. Marwa. “No seguíamos un protocolo específico y nunca confiábamos en los resultados del laboratorio”. Pero todo eso ha cambiado.

“Ahora hemos aprendido a seguir un protocolo que establece el tipo de antibiótico que se debe usar para las distintas infecciones”, afirma. “Hemos hecho cursos de capacitación especializada sobre las bacterias resistentes: cómo elegir el antibiótico adecuado para el tipo correcto de bacteria”.

Otra cuestión de importancia en los hospitales son las medidas de prevención y control de infecciones (IPC). Incluso si las normas rigurosas respecto del uso de los antibióticos pueden ayudar a prevenir que las bacterias se vuelvan resistentes en el hospital, algunos pacientes ya estarán infectados con las bacterias resistentes cuando sean ingresados al hospital. Y es fundamental que estas bacterias no infecten a otras personas.

“El principio fundamental de IPC es la higiene”, manifiesta Fatima Salim Younis, quien está a cargo de la prevención y el control de infecciones en el hospital de atención posoperatoria de MSF, en Mosul, Irak. Dos años después de que se desencadenó una batalla violenta en la ciudad, la falta de atención médica adecuada sigue afectando a una gran cantidad de personas. Muchos pacientes del hospital de MSF sufren infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos. “El objetivo principal de nuestro programa de IPC es proteger al personal, y a los demás pacientes y familiares que los visitan de contraer bacterias de estos pacientes”, dice Fatima.

Pero resulta más fácil hablar de las medidas de IPC adecuadas que ponerlas en práctica, en particular, en un lugar afectado por la violencia. “La implementación de estos procedimientos en los hospitales de Mosul presenta desafíos”, añade. “La capacidad de los hospitales en Mosul es limitada, y la ciudad se enfrenta a una gran cantidad de pacientes. Es casi imposible implementar los procedimientos correctos en un ambiente sobrepoblado. Además, en muchos hospitales, los procedimientos no son claros o no se implementan de forma adecuada. Hay falta de suministros y de conciencia por parte del personal médico”.

Uno de los mayores desafíos involucra a los propios pacientes que, a menudo, no están acostumbrados a seguir protocolos estrictos. “Los pacientes están acostumbrados a diferentes estilos de vida fuera del hospital, pero, una vez que están adentro, deben cumplir con los procedimientos de IPC”, dice Fatima.

Antes de ser ingresados al hospital, los pacientes pueden tener sus propias ideas sobre su tratamiento o, incluso, ya se han hecho cargo del asunto ellos mismos. En muchos países, particularmente en el Oriente Próximo, los antibióticos se venden sin receta, lo que agrava el problema de la resistencia a los antibióticos. “Muchas personas creen que tener una herida o una infección significa que necesitan cualquier tipo de antibiótico de la farmacia, sin una receta médica”, expresa Amal Abed, promotora de salud de uno de los hospitales de MSF en Gaza.

Este hospital de Gaza trata casi exclusivamente a pacientes que recibieron disparos durante protestas en la frontera con Israel. Las heridas causadas por disparos son precisamente el tipo de lesión que requiere un uso muy prudente de los antibióticos. “Muchos pacientes suelen quejarse si no reciben recetas de antibióticos de manera continua”, dice Amal. “Siempre les explico que solo se deben recetar antibióticos cuando el cuerpo realmente los necesita”.

La función de los promotores de salud de los proyectos de MSF es muy importante, tanto para ayudar a los pacientes a comprender el tratamiento como para ayudarlos a tomar las medidas necesarias de prevención y control de infecciones. Algunas medidas pueden parecer muy drásticas para los pacientes, como permanecer aislados durante varias semanas seguidas en una habitación individual, en lugar de permanecer en una sala grande compartida.

“Cuando se les dice a los pacientes que deben permanecer aislados porque sus infecciones son causadas por bacterias resistentes, comienzan a preocuparse”, dice Amal. “Pero les decimos que pueden seguir con su vida normal y que pueden recibir visitas; solo hay algunas precauciones que deben tomarse. Cuando se dan cuenta de que todo es normal, que pueden salir de la habitación con una bata después de usar un desinfectante para manos, lo aceptan”.

Amal puede notar el impacto de las actividades de promoción de salud en los pacientes. “He observado que, después de asistir a sesiones de promoción de salud, los pacientes se acercan y les explican cosas a los pacientes nuevos”, manifiesta. “Me pone muy contenta cuando los pacientes difunden mensajes en sus propias comunidades y los comparten con otras personas heridas”.

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Amal Abed es promotora de salud en uno de los hospitales de MSF en Gaza. Conversa con un paciente durante una sesión de promoción de la salud sobre la resistencia a los antibióticos.

Correr la voz sobre la resistencia a los antibióticos es importante porque el problema no se limita a los hospitales de MSF ni a los centros de atención médica en general; es un problema de toda la sociedad.

“Gracias a Dios y a los esfuerzos de los médicos, ahora estoy un 90% recuperado”, dice Waleed, de regreso en Amán. Durante más de tres años, ha sufrido una infección ósea, y ha estado recibiendo atención especializada en el hospital de MSF durante meses para alcanzar esta etapa de recuperación.

El tratamiento de Waleed ha sido un éxito, pero los desafíos de enfrentar la resistencia a los antibióticos van más allá de las salas del hospital de MSF. “MSF solo puede abordar una pequeña parte del problema de la resistencia a los antibióticos”, dice el Dr. Jorgen. “Tenemos muy poca influencia en los proveedores de atención médica privada, quienes conforman la mayor parte del sistema de atención médica en muchos países. Y la gran mayoría de los antibióticos ni siquiera se utilizan en la medicina, pero sí en el campo de la ganadería y la agricultura, del que no tenemos nada que decir. Lo que estamos intentando hacer en todos los proyectos de MSF puede hacer una gran diferencia en nuestros propios centros, pero se necesita mucho más para enfrentar el problema de la resistencia a los antibióticos en su totalidad”.

A pesar de la complejidad de la resistencia a los antibióticos, y a pesar de los diversos desafíos que enfrentamos, MSF está intentando hacer su parte en la lucha mundial contra la resistencia a los antibióticos y está comprometida a hacer más en los próximos años. Los antibióticos son demasiado importantes, para nuestros pacientes y nuestros médicos, como para que perdamos esta batalla.